Rekam Kesehatan Elektronik (RKE)
Oleh Risti Wijayanti

Rekam kesehatan yang dahulu hanya menggunakan kertas dalam perkembanganya dapat juga berbentuk ekektronik. Dalam Hatta 2008 menyebutkan bahwasanya rekam kesehatan kertas di bedakan menjadi tiga pendekatan yaitu
1. Rekam Kesehatan Berdasarkan Sumber (RKS) (Source Oriented Health Record)
Pada dasarnya RKS merupakan rekam kesehatan yang disusun secara terpisah dan kronoligis menurut urutan tanggal dan disesuaikan dengan masa keperawatan. Hal tersebut akan menyiulitkan pembaca yang berwenang karena harus mencari tangal yang sama dari setiap klinik untuk memperoleh gambaran lengkap tentang kondisi pasien.
2. Rekam Kesehatan Berdasarkan Masalah (RKM) (Problem Oriented Health Record)
Pada dasarnya RKM dibagi menjasi empat komponen, komponen utamanya terletak pada daftar masalah pasien (problem list). Keberadaan daftar maslah memudahkan para pemberi pelayanan kesehatan dalam mencari informasi tentang masalah pasien dan gambaran kesehatannya.
Komponen kedua berupa seperangkat data pasien sebagai basis data yang meliputi riwayat enyakit terdahulu dan sekarang, adanya pemeriksaan fisik dan hasil temuan laboraturium.
Komponen ketiga adalah rencana awal suatu pelayan yang meliputi uji, tindakan dan prosedur pemeriksaan dan pengobatan lainnya
Komponen keempat mengenai catatan perkembangan yang menjelaskan tiga hal yaitu apa yang telah erjadi pada pasien, apa yang direncanakan untuk pasien dan bagaimana pasien bereaksi terhadap terapi. Dalam metode penulisan catatan perkembangan ditempuh dengan 4 langkah tentang proses pengambilan keputusan secara sistematis yang dikenal dengan sebutan SOAP( Subjektif, objektif, observasi, dan perencanaan (plan).
RKM mempunyai kendala yaitu penggunaan nomor masalah yang inkonsistensi pada pendokumentasiaanya. Untuk lebih lengkapnya dapat dipelajari pada bab yang lain.
3. Rekam Kesehatan yang Terintegrasi (Integrated Health Record Format)
Bentuk RKI yang digunakan pada fasilitas pelayanan akut ini menggabungkan dokumentasi yang dating dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah.

Secara umum rekam kesehatan berdasarkan kertas mempunyai beberapa kelemahan yaitu mengenai fungsi rekam kesehatan sebagai alat komunikasi, dengan mengunaikan kertas maka komuniasi antar pembari pelayanan kesehatan akan memerlukan waktu yang lebih lama dibandingkan dengan menggunakan elektronik. Selain itu rekam kesehatan kertas sulit mempunyai data yang mutakhir karena rekam kesehatan yang aktif yang dimiliki pasien yang sering dating ke rumah sakit terus berpindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain. Sedangkan tenaga kesehatan yang akan memutakhirkan data sering tidak mempunyai banyak waktu. Sifat kertas yang mudah robek, rentan terhadap minyak, mudah terbakar serta mudah lusuh akan menyulitkan petugas.
Oleh karena hal tersebut penggunaan Rekam Kesehatan Elektronik bertujuan untuk menghilangkan kelemahan-kelemahan dalam penggunaan rekam kesehatan berdasarkan kertas. Rekam kesehatan berdasarkan kertas dan rekam kesehatan elektronik mempunyai ciri yang berbeda namun keduanya mempunyai tugas yang sama dalam mendukung pendokumentasian dan menunjang pelayanan kesehatan psien. Dalam perkembangannya rekam kesehatan elektronik (RKE) mempunyai ciri yang lebih khusus.

A. Pengertian Rekam Kesehatan Elektronik (RKE)
Seperti yang tertuang dalam permenkes 269 tahun 2008 pada pasal 2 yaitu
• Rekam medis harus dibuat secara lengkap tertulis dan jelas atau secar elektronik
• Penyelengaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan sendiri
Dengan permenkes tersebut yang menyatakan bahwa rekam medis dapat berupa rekam medis konvensonal maupun sacara elektronik.
Johan Harlan menyebutkan bahwa Rekam Kesehatan Elektronik adalah rekam medis seumur hidup (tergantung penyedia layanannya) pasien dalam format elektronik, dan bisa diakses dengan komputer dari suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta pelayanan kesehatan yang efisien dan terpadu. RKE menjadi kunci utama strategi terpadu pelayanan kesehatan di berbagai rumah sakit. Sedangkan menurut Shortliffe, 2001 Rekam medic elektronik (rekam medic berbasis-komputer) adalah gudang penyimpanan informasi secara elektronik mengenai status kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan sedemikian hingga dapat melayani berbagai pengguna rekam medis yang sah.
Dalam rekam kesehatan elektronik juga harus mencakup mengenai data personal, demografis, sosial, klinis dan berbagai event klinis selama proses pelayanan dari berbagai sumber data ( multi media) dan memiliki fungsi secara aktif memberikan dukungan bagi pengambilan keputusan medis
Dengan menggunakan rekam kesehatan elektronik menghasilkan system yang secara khusus memfasilitasi berbagai kemudahan bagi pengguna, seperti proses kelengkapan data, pemberi tanda peringatan waspada, pendukung system keputusan klinik dan penghubung data dengan pengetahuan medis serta alat bantu lainnya

B. Keamanan Data pada Rekam Kesehatan Elektronik (RKE)
Dalam pasal 13 ayat (1) huruf b permenkes 269 tahun 2008 tentang pemanfaatan rekam medis “sebagai alat bukti hokum dalam proses penegakkan hokum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi”. Karena rekam medis merupakan dokumen hukum.maka keaman berkas sangatlah penting untuk menjaga keotentikan data baik Rekam Kesehatan kertas maupun Rekam Kesehatan Elektronik (RKE).
RKE juga merupakan alat bukti hokum yang sah.Hal tersebut juga ditunjang dengan Undang-Undang Informasi dan Transaksi Elektronik (ITE) pada pasal 5 dan 6 yaitu:
Pasal 5
1) Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hokum yang sah.
2) Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dan/atau hasil cetaknya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan perluasan dari alat bukti yang sah sesuai dengan Hukum Acara yang berlaku di Indonesia.
3) Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dinyatakan sah apabila menggunakan system elektronik yang sesuai dengan ketentuan yang diatur dalan Undang-Undang ini
Pasal 6
• Dalam hal terdapat ketentuan lain selain yang diatur dalam pasal 5 ayat (4) yang mensyaratkan bahwa suatu informasi harus berbentuk tertulis atau asli, Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik dianggab sah sepanjang informasi yang tercantum di dalamnya dapat diakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya, dan dapat dipertanggungjawabkan sehingga menerangkan suatu keadaan.

Dalam Sabarguna 2008 menyebutkan bahwasanya keamanan computer mencakup empat aspek yaitu privacy, integrity, authentication, availability, sedangkan untuk dunia kedokteran maka terdapat aspek lain yang harus juga diperhatikan yaitu access control dan non-repudiation.
• Privacy atau confidentiality
Hal utama dari aspek Privacy atau confidentiality adalah bagaimana untuk menjaga informasi dari pihak-pihak yang tidak memiliki hak untuk mengakses informasi tersebut.
Data rekam medis yang berisi riwayat kesehatan pasien yang bersifat rahasia harus dapat dijaga kerahasiaanya, karena infomasi tersebut merupakan milik pasien. Sedangkan dokumennya merupakan milik dokter,dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan . seperti yang tertuang pasa pasal 47 UU praktik kedokteran no 29 tahun 2004.
• Integrity
Integrity berkaitan mengenai perubahan informasi. Seperti yang tertuang dalan permenkes 269 tahun 2009, pasal 5 ayat 6 “Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.”
Pencoretan tentu saja tidak bias dilakukan dalam rekam kesehatan elektronik. Oleh karena itu diperlukan pengamanan atau proteksi yang lebih yaitu tidak begitu saja menghapus data yang tersimpan dalam rekam kesehatan elektronik tersebut dan segala perubahanya dapat diketahui.
• Authentication
Authentication berhubungan dengan akses terhadap informasi. Dalam rekam medis tidak semua tenaga kesehatan dapat memasukkan data atau melakukan perubahan data. Setiap tenaga kesehatan mempunyai kapasitanya masing-masing. Oleh karena itu perlu adanya pembatasan akses. Setiap perubahan harus ada pertanggungjawaban. Pada pasal 46 UU praktik kedokteran no 29 tahun 2004 menyebutkan bahwa “ setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”. Dan pada pasal yang sama ayat (3) menyebutkan “apabila dalam pencatatc rekam medic menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi(PIN)”
Pada Rekam Kesehatan Elektronik juga wajib diberi tanda tangan untuk pertanggungjawaban. Hal tersebut diatur dalam pasal 11 UU ITE yaitu :
(1) Tanda tangan elektronik memiliki kekuatan hokum akibat hokum yang sah selama memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Data pembuatan tanda tangan elektronik terkait hanya kepada penanda tangan;
b. Data pembuatan tanda tangan elektronik pada saat proses penandatanganan elektronik hanya berada dalam kausa penanda tangan;
c. Segala perubahan terhadap tanda tangan elektronik yang terjadi setelah waktu penandatanganan dapat diketahui;
d. Segala perubahan terhadap informasi elektronik yang terkait tanda tangan elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui;
e. Terdapat cara tertentu yang dipakai untuk mengidentifikasi siapa penandatanganannya: dan
f. Terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa penanda tangan telah memberikan persetujuan terhadap informasi elektronik terkait;
• Availability
Availability atau ketersediaan adalah aspek yang menekan pasa tersediaan informasi ketika dihubungkan oleh pihak-pihak yang terkait.
Sebagai alat kominikasi rekam medis harus selalu terseedia secara capet dan dapat mempilkan kembali data yang telah tersimpan sebelumnya. Untuk rekam kesehatan ekektronik juga harus mempunyai sifat ketersediaan. Hal tersebut diatur dalam UU ITE pasal 16 yaitu :
(1) Sepanjang tidak ditentukan lain oleh undang undang tersendiri, setiap Penyelengaraan Sistem Elektronik wajib mengoperasikan sisten elektronik yang memenuhi persyaratan minimum sebagai berikut;
a. Dapat menampilkan kembali Informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik secara utuh sesuai dengan masa retensi yang diterapkan dalam peraturan perundang-undangan;
b. Dapat melindungi ketersediaan, keutuhan. Keoutentikan, kerahasiaan. Dan keteraksesan informasi elektronk dalam Penyelengaraan Sistem Elektronik tersebut;
c. Dapat beroperasi sesuai dengan prosedur atau petunjuk dalam Penyelengaraan Sistem Elektronik tersebut;
d. Dilengkapi dangan prosedur atau petunjuk yang diumumkan dengan bahasa, informasi, atau symbol yang dapat dipahami oleh pihak yang bersangkutan dengan Penyelengaraan Sistem Elektronik tersebut;
e. Memiliki mekanisme yang berkelanjutan untuk menjaga kebaruan, kejelasan, dan kebertanggungjawaban prosedur atau petunjuk.
• access control
access control adalah aspek yang menekankan pada cara pengaturan akses terhadap informasi. access control dapat mengatur siapa-siapa saja yang berhak untuk mengakses infomasi atau siapa-siapa saja yang tidaak berhak mengakses informasi.
• non-repudiation.
Aspek ini erat kaitannya dengan suatu transaksi atau perubahan informasi. Aspek ini mencegah agar seseorang tidak dapat menyangkal telah melakukan transaksi atau perubahan terhadap suatu informasi.

C. Manfaat Rekam Kesehatan Elektronik
Menurut Program Kreativitas Mahasiswa UI 2007 m anfaat teknologi informasi dalam rekam kesehatan elektronik yang paling tinggi adalah mengurangi medical error danmeningkatkan keamanan pasien (patient safety). Salah satu peranan kecil teknologi informasi dalam tindakan pencegahan medical error, yakni dengan melakukan pengaturan rekam medis pada suatu sistem aplikasi manajemen rekam medis. Dengan adanya sistem aplikasi manajemen rekam medis, maka medical error dalam pengambilan keputusan oleh tenaga kesehatan dapat dikurangi karena setiap pengambilan keputusan akan berdasarkan rekam medis pasien yang telah ada.
Salah satu cara meningkatkan pelayanan kesehatan adalah dengan menggunakan Teknologi Informasi untuk melakukan tindakan pencegahan medical error melalui 3 mekanisme, yakni :
a. Pencegahan adverse event.
Salah satu contoh pencegahan adverse event adalah dengan penerapan system penunjang keputusan dimana dokter bisa diberikan peringatan mengenai kemungkinan terjadinya hal-hal yang membahayakan keselamatan pasien mulai dari kemungkinan alergi, kontraindikasi pengobatan, maupun kegagalan prosedur tertentu.
b. Memberikan respon cepat setelah terjadinya adverse event.
Dengan adanya respon cepat untuk penanggulangan adverse event, maka hal-hal yang tidak diinginkan akan cepat dihindari. Misalkan adanya penarikan obat karena telah ditemukan adanya kontraindikasi yang tidak diharapkan. Maka, sistem informasi yang telah dibangun, bisa saling berinteraksi untuk mencegah pemakaian obat tersebut lebih lanjut.
c. Melacak dan menyediakan feedback secara cepat.
Teknologi Informasi saat ini memungkinkan komputer untuk melakukan pengolahan terhadap data pasien dalam jumlah besar dan menghasilkan analisa secara lebih cepat dan akurat. Dengan metode datamining maka komputer bias mendeteksi pola-pola tertentu dan mencurigakan dari data klinis pasien. Teknik analisa ini relatif tidak memerlukan para tenaga kesehatan untuk melakukan analisa, melainkan komputer sendiri yang melakukan analisa dan memberikan hasil interpretasinya.

D. Kekuatan dan kelemahan Rekam Kesehatan Elektronik
Kekuatan RKE
• Memungkinkan akses informasi secara cepat dan mudah
• Memungkinkan adanya copy cadangan(duplikat) informasi yang dapat diambil bila yang asli hilang atau rusak
• Memproses transaksi dalam jumlah besar dan sulit secara cepat
• Memungkinkan siap mengakses seara cepet untuk beragam sumber professional
• Memungkinkan mengakses secara lebih canggih dan dapat melihat rancang yang sesuai dengan kehendak(customization).
Kelemahan RKE
• Kurang definisi yang jelas
• Sulit memenuhi kebutuhan pengguna yang beragam
• Kurangnya standarisasi
• Adanya potensi ancaman terhadap provasi dan sekuritas
• Biaya (Hatta, 2008)
Menurut Johan Harlan, Kelemahan RKE adalah
• Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada Rekam Medis kertas untuk:
 Perangkat keras
 Perangkat lunak
 Biaya penunjang
• Waktu yang harus disediakan oleh key persons & okter untuk mempelajari sistem& merancangulang alur-kerja
• Konversi Rekam Medis kertas ke Rekam Medis elektronik membutuhkan waktu, sumberdaya, tekad, dan kepemimpinan
• Resiko kegagalan system komputer
• Masalah pemasukan(entry) data oleh dokter