Senin, 18 Mei 2009

Rekam Medis Menurut Permenkes no.269/2008 & UU no.29/2004)
Dr. WilaCh. Supriadi, S.H. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung. Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.
Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan, & harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan.
Tata Cara Penyelenggaraan
- Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah, diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan.
- Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan
- Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat, setelah lima tahun dapat dimusnahkan, sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku.
- Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri
- Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan
-Berkasrekam medis milik sarana kesehatan
- Isi rekam medis milik pasien
- Wajib dijaga kerahasiaannya
- Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien
- Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan, kehilangan, pemalsuan, & penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak
Pemanfaatan Rekam Medis
- Dasar pemeliharaan kesehatan pasien
- Bahan pembuktian dalam perkara hukum
- Bahan penelitian & pendidikan
- Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
- Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
Isi rekam medis:
Rawat jalan: Identitas; anamnese; diagnosis & tindakkan pengobatan
Rawat inap: identitas; anamnese; riwayat penyakit; hasil pemeriksaan laboratorik; diagnosis; persetujuan tindakan medik; pengobatan; catatan perawat; catatan observasi klinis & hasil pengobatan; resume akhir & evaluasi pengobatan
Pengorganisasian
- Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan
- Pimpinan sarana kesehatan wajib membina
- Pengawasan oleh Dirjen
- Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik
Wajib membuat Rekam Medis
- Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta
- Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis
- Dibubuhan nama, waktu dan ditandatangani
- Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan
Pelaksanaan di lapangan
- Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis
- Dijaga kerahasiaannya, bahkan sampai pasien meninggal dunia. Jika pasien meninggal dunia, maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis
- Untuk kepentingan penelitian, dapat diberikan, namun tanpa identitas
- Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum
- Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis
- Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis, harus dibaca oleh dokter
- Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter
- Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia pasien?)
- Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan.
- Berkas rekam medis hilang, maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis, sanksinya cukup berat, dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti
- Penghapusan rekam medis, dapat dikategorikan sebagai pemalsuan, jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu, dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf
Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian
- Pemeriksaan penunjang, selalu diberikan kepada pasien, karena adanya pendapat itu milik pasien
Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien. Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut.
Berkas Rekam Medis di Pengadilan
- Rekam medis bukan akta otentik
- Pembuktian di pengadilan, masih memerlukan interpretasi
- Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian, namun masih tetap saja dapat diperdebatkan
- Berguna untuk dokter, sedikit gunanya untuk pasien
Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP)
- Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan
- Pengajuan keberatan pada hakim
- Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan
Arti Rekam Medis
- Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis
- Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak pidana kejahatan
- Harus lengkap, sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan
- Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan
- Meskipun yang harus membuktikan pasien, apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter
- Rekam medis diisi oleh banyak pihak, semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis secara keseluruhan
- Selain berisi catatan, berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeriksaan penunjang
- Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis, kecuali diminta dengan oleh pasien
- Apabila pasien meminta, maka menjadi tanggungjawab pasien, hanya berkas pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan
- Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses pembuktian perkara baik di luar pengadilan, mau pun di dalam pengadilan, bahkan dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter.

Anggota Kelompok :
Natalia C.
Dyah Putri Utami
Kukuh Prasetio Endarto
Indriani Retno

Senin, 11 Mei 2009

SISTEM PENDAFTARAN
Proses pendaftaran pasien adalah awal dari keseluruhan proses rekaman medis atau disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, dalam proses pendaftaran inilah pasien mendapat kesan yang baik ataupun tidak baik dari suatu pelayanan dari rumah sakit. Oleh karena it, pada sistem pendaftaran ini petugas harus bersikap ramah, ramah, sopan, tertib dan bertanggung jawab agar pasien merasa diperhatikan dan dilayani dengan baik.
Dalam sistem pendaftaran, biasanya pasien diterima sebagai pasien rawat jalan, rawat inap dan rawat UGD. Pasien dikatakan menjalani pengobatan rawat jalan apabila kondisi pasien tidak begitu buruk dan keadaannya masih normal – normal saja. Pasien dikatakan menjalani pengobatan rawat inap bila kondisi pasien memerlukan perawatan yang intensif. Sedangkan pasien yang menjalani perawatan UGD apabila kondisi pasien sudah benar – benar buruk, atau dalam keadaan parah dan tidak sadarkan diri. Untuk pasien UGD biasanya pasien rujukan dari Puskesmas atau Rumah Sakit yang lain.
Penekanan pelayanan Rawat jalan adalah pada pengelolaan Poliklinik. Pada modul ini jumlah Poliklinik yang dapat ditangani fleksibel sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit. Pelayanan Rawat Jalan meliputi pendaftaran pasien, transaksi tindakan pasien, kasir penerimaan pembayaran serta transaksi pemakaian obat/alat kesehatan.
Penekan Rawat Inap merupakan pengelolaan data pasien inap, yang berfungsi untuk manajemen dan pengolahan data pelayanan pasien di instalasi rawat Inap. pengelolaan tersebut meliputi pendaftaran pasien, transaksi tindakan pasien, transaksi kamar/mutasi kamar perawatan, pemakaian fasilitas RS serta pemakaian obat/alat kesehatan. Setiap tindakan dan fasilitas yang diberikan kepada pasien sejak masuk (masuk UGD/Rawat Jalan) hingga keluar Rumah Sakit dicatat dari unit-unit yang dipergunakan oleh pasien, sehingga apabila pasien akan meninggalkan Rumah Sakit, maka tagihannya sudah meliputi tagihan dari unit-unit tersebut.
Sistem pendaftaran pasien ini dapat dibedakan menjadi pendaftaran pasien baru dan pasien lama.
1. Pasien Baru
Pendaftaran pasien baru akan dilaksanakan dengan mengisi formulir pendaftaran pasien baru untuk mendapatkan data sosial pasien yang akan dimasukkan dalam komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien, kemudian pasien akan diberi kartu berobat yang harus dibawa setiap kali pasien tersebut datang kembali untuk berobat kerumah sakit.


2. Pasien Lama
Sedangkan untuk pendaftaran pasien lama, dilakukan dengan mencari berkas rekam medis pasien sesuai dengan Nomor RM yang tercantum dalam kartu berobat.
Sistem Pendaftaran Pasien
Menurut DEPKES, 1997 sistem pendaftaran merupakan pelayanan pertama kali yang diterima pasien saat tiba di rumah sakit. Disinilah pasien mendapatkan kesan baik ataupun sebaliknya. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib, dan penuh yanggung jawab.

a. Sub Sistem TPP Rawat Jalan
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (Feste, 1989).
Berdasarkan DEPKES, 1997 sistem penerimaan pasien baru rawat jalan yaitu :
1. Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru
2. Data pada formulir pendaftaran pasien baru diinput pada komputer
3. Mencetak ringkasan riwayat klinik
4. Mencetak kartu pasien
5. Mencetak kuitansi pembayaran
6. Mencetak nomor urut poli
7. Mencetak kartu index utama pasien
8. Melaksanakan pendaftaran pasien baru di TPP Rawat Jalan
9. Ringkasan riwayat klinik dikirim ke poliklinik tujuan
Sistem penerimaan pasien lama rawat jalan :
1. Melaksanakan transaksi pendaftaran pasien lama dengan mengentry nomor pasien
2. Membuat tracer
3. Mencetak nomor urut poliklinik
4. Mencetak kuitansi pembayaran
5. Mengarahkan pasien sesuai tujuan poliklinik
6. Melaksanakan pendafataran pasien di tempat pasien lama di TPP II

b. Sub SistemTPP Rawat Inap
Bersumber dari DEPKES, 1997 Penerimaan Pasien Rawat Inap berfungsi menerima pasien untuk dirawat di rumah sakit. Pada bab V menerangkan tentang :
Prosedur Pasien Rawat Inap :
1. Formulir pendaftaran pasien baru diisi oleh pasien atau keluarganya.
2. Data sosial pada formulir pendaftaran (pasien baru) dan data sosial pada rekam pasien lama, dientry pada komputer
3. Mencetak nomor urut poliklinik
4. Mencetak kuitansi pembayaran
5. Mengarahkan pasien sesuai tujuan poliklinik
6. Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan di tempat pendaftaran pasien lama di TPP II
c. Sub Sistem TPP Rawat Darurat
Menurut Azwar, 1996 pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan kedokteran yang dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera atau pertolongan segera dan mendadak untuk menyelamatkan kehidupannya.
Berdasarkan Prosedur Tetap RSUD Sleman Penerimaan Pasien Gawat Darurat yaitu :
1. Pasien mendaftar di TPP IGD yang menyatu dengan TPP Rawat Inap. Jika pasien dalam keadaan darurat pasien bisa langsung masuk IGD baru kemudian keluarga/pengantar mendaftarkan di TPP.
2. Untuk Pasien Baru :
a. Pasien, keluarga atau pengantar mendaftar di loket penerimaan dengan menunjukkan kartu identitas pasien (KTP, SIM, dll).
b. Pasien diberikan nomor rekam medis dan dibuatkan kartu berobat yang akan digunakan setiap kali berkunjung.
c. Petugas memasukkan data pasien ke dalam komputer.
d. Petugas membuatkan berkas rekam medis.
e. Bagi pasien akses membawa kartu akses dan surat rujukan dari puskesmas.
f. Bagi pasien askin membawa kartu askin, dan surat rujukan dari puskesmas.
3. Untuk pasien lama :
a. Pasien, keluarga atau pengantar datang dengan membawa kartu berobat.
b. Petugas memasukkan data pasien ke komputer.
c. Bagi pasien askes membawa kartu askes dan surat rujukan dari puskesmas.







Sistem Penomoran
Menurut DEPKES, 1997 Penomoran rekam medis pasien di instalasi pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admission number). Ada 3 macam sistem pemberian nomor pasien masuk yang umumnya dipakai yaitu :

a. Pemberian nomor secara seri (serial numbering system)
Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan rumah sakit. Jika pasien telah berkunjung 3x, maka pasien akan mendapat 3 nomor. Sedang rekam medisnya dismpan di berbagai tempat sesuai nomor yang diperolehnya.
b. Pemberian nomor secara unit (unit numbering system)
Sistem ini memberikan 1 unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Saat pasien pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit akan diberi 1 nomor yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah 1 nomor.
c. Pemberian nomor secara seri unit (serial unit numbering system)
Sistem nomor ini merupakan gabungan antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit , diberikan 1 nomor baru, tetapi rekam medisnya yang dahulu digabungkan dan disimpan di dalam nomor yang paling baru. Apabila 1 rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, di tempat yang lama harus diberi penunjuk (outguide) yang menunjukkan kemana rekam medis tersebut dipindahkan.

SISTEM PENAMAAN

1. Nama Orang Indonesia
a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks menurut nama keluarga diikuti tanda koma, kemudian baru nama selanjutnya.
Contoh :
Nama pasien : Edi Baskoro Yudhoyono
Nama pasien ditulis menjadi : Yudhoyono, Edi baskoro

b. Bila terdapat pasien yang memiliki nama majemuk orang Indonesia, maka nama pasien dituliskan apa adanya.
Contoh:
Nama pasien : Bambang Pamungkas
Nama pasien ditulis menjadi : Bambang Pamungkas.
c. Nama orang Indonesia yang memiliki nama suku atau nama marga diindeks menurut nama suku atau marga terebut
Contoh :
Nama pasien : Daniel Mananta
Nama pasien ditulis menjadi : Mananta, Daniel
d. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks menurut nama ayahnya
Contoh :
Nama pasien : Anna Wijaya
Nama pasien ditulis menjadi : Wijaya, Anna
e. Bila seorang bayi baru lahir yang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya diikuti By. Ny. yang menyatakan bayi dari pasien yang bersangkutan.
Contoh:
Nama ibu : Sri Lestari
Nama bayi ditulis menjadi : Sri Lestari By. Ny.
2. Nama Orang Eropa
Nama keluarga orang eropa terletak di bagian akhir nama tersebut
Contoh :
Nama pasien : Bryan McFadden
Nama pasien ditulis menjadi : McFadden, Bryan
3. Nama orang Arab
Contoh :
Nama pasien : Umar bin Khattab
Nama pasien ditulis menjadi : Khattab, Umar bin



4. Nama orang India, Jepang, Thailand
Contoh :
Nama pasien : Shinichi Kudo
Nama pasien ditulis menjadi : Kudo, Shinichi
5. Nama orang Cina, Korea, Vietnam
Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisannya tidak mengalami perubahan
Contoh :
Nama pasien : Tan Po Guan
Nama pasien ditulis menjadi : Tan Po Guan
6. Nama Cina yang digabung dengan nama Amerika
Contoh :
Nama pasien : Silvia Than
Nama pasien ditulis menjadi : Than, Silvia
7. Nama orang suci dan haji menjadi bagian dari nama tersebut
Contoh:
Nama pasien : Haji Umar Said
Nama pasien ditulis menjadi : Said, Haji Umar
8. Gelar-gelar
a. Gelar bangsawan merupakan bagian dari nama tersebut
Contoh :
Nama pasien : Teuku Rafli
Nama pasien ditulis menjadi : Rafli, Teuku
b. Gelar kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung
Contoh :
Nama pasien : Sumarni Notonegoro, SH.
Nama pasien ditulis menjadi : Notonegoro, Sumarni (SH)


c. Pangkat dan jabatan ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung
Contoh:
Nama pasien : Direktur Ali Sadikin
Nama pasien ditulis menjadi : Ali Sadikin (Direktur)


disusun oleh :
 Rika Andriani 08/271598/DPA/3029
 Anugrah Humairah 08/271604/DPA/3031
 Arroyanti Istiqomah 08/271621/DPA/3037
 Yerusa Abigail O A 08/271623/DPA/3038
 Dian Ayuska 08/271628/DPA/3042
 Astuti Nurilasari 08/271640/DPA/3045
 Umu Fadilah 08/271642/DPA/3047
 Heryan Sagi.S 08/271662/DPA/3050
 Ni Nyoman Ayu 08/271671/DPA/3052
 Ni Luh Yulyastutiasih 08/271675/DPA/3054
REGISTRASI

Registrasi adalah Modul yang menangani dan mencatat transaksi
pendaftaran pasien. Registrasi meliputi pencarian data pasien terdaftar atau
input data pasien baru, memilih dokter tujuan, ada biaya layanan sampai print
bukti layanan sebagai bukti untuk melanjutkan transaksi berikutnya.
Dengan dipadukannya registrasi dan rekam medis menjadikan sistem ini
lebih efisien. Modul Registrasi memberikan sebuah nomor registrasi pada setiap
pasien (pasien baru atau pasien lama) dan nomor Medical Record kepada pasien
baru, melakukan registrasi dan penjadwalan pasien kepada sebuah unit layanan.
Data-data Medical Record dan Registrasi akan menjadi acuan unit lain ketika
memberikan pelayanan. Khusus untuk Medical Record, mampu memberikan data dan
status terakhir pasien serta mampu memberikan data-data statistik sesuai
dengan kriteria yang diminta dengan cepat.

IDENTIFIKASI
Identifikasi artinya dalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut dengan individu seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan membedakan dari orang lain.

Untuk mengadakan identifikasi kita memerlukan 3 hal :
1. Mengenali secara fisik :
a. Melihat wajah/fisik seseorang secara umum.
b. Membandingkan seseorang dengan gambar/foto

2. Memperoleh keterangan pribadi
Yang dimaksud dengan keterangan pribadi antara lain
a. Nama
b. Alamat
c. Agama
d. Tempat/Tanggal lahir
e. Tanda tangan
f. Nama orang tua/Suami/Istri dsb

3. Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan keteranga pribadi, dari penggabungan tersebut biasanya yang paling dapat dipercaya berupa : KTP, Pasport, SIM dsb.

PENGUMPULAN DATA IDENTIFIKASI

1. Cara pengumpulan identifikasi dapat dilakukan dengan cara :
a. Wawancara langsung dengan sumbernya atau orang lain, biasanya sebelum wawancara dimulai sudah disiapkan pertanyaan-pertanyaan yang diperlukan.
b. Mengisi formulir identifikasi oleh orang yang bersangkutan, dalam membuat format isian buatlah pertanyaan-pertanyaan yang jelas sehingga mudah diisi dan tidak ragu-ragu.
c. Gabungan wawancara dengan mengisi formulir, setelah formulir diisi maka dilanjutkan dengan wawancara untuk meyakinkan isian yang telah dibuat, shingga informasi yang diperoleh akan lebih akurat.

2. Keakuratan data identifikasi
a. Data identifikasi bisa tidak akurat/benar karena memang dibuat tidak benar untuk tujuan tertentu.
b. Pertanyaan-pertanyaan yang kurang jelas dapat menimbulkan kesalahfahaman sehingga data yang diperoleh kurang akurat/kurang jelas, atau karena situasi tertentu sehingga seseorang takut/malu mengungkapkan identitas.

DATA IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT

Setiap berkas rekam medis pasien dirumah sakit pasti memuat data identifikasi pasien, oleh karena itu dapat dibayangkan betapa sangat banyaknya tersimpan data identikasi pasien di rumah sakit.
Unit rekam medis sangat pertanggung jawab atas kelengkapan data identifikasi setiap pasien, maka dalam memperoleh data identifikasi pasien harus diperoleh data selengkap mungkin sehingga dalam proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan baik.
Masalah masalah yang timbul akibat dari kesalahan identifikasi akan menyebabkan kerugian bagi rumah sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga, materi ataupun pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan merugikan pasien itu sendiri, misalnnya kesalahan pemberian obat/tindakan dsb.

Sebaiknya identifikasi pasien dilakukan sebelum pasien diperiksa/dirawat, oleh karena itu sedapat mungkin keterangan-keterangan dapat diminta langsung kepada pasien sendiri, tetapi bila tidak mungkin dapat dimintakan keterangan kepada famili atau teman terdekat yang ada.
Pengumpulan data identifikasi di rumah sakit sebaiknya dilakukan dengan cara wawancara dan pengisian formulir dan akan lebih baik bila didukung dengan keterangan-keterangan lain yang bersifal legal, misalnya KTP, Pasport, SIM dsb.

HAL –HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN DALAM MENERIMA PASIEN

1. Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam menghadapi pasien, mendengarkan dengan penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal-hal yang ditanyakan, perlu di ingat bahwa orang yang datang dirumah sakit adalah orang yang dalam kesusahan, sehingga kemungkinan emosinya kadang tidak terkontrol dan kesan pertama pasien kepada rumah sakit terletak pada pelayanan di tempat penerimaan pasien (Admission office)
2. Petugas harus teliti dalam mencatat data identitas pasien
3. Harus ada petunjuk tertulis tentang tata cara pencatatan atau penulisan yang harus diikuti oleh semua petugas, seperti cara penulisan nama, gelar dsb.

TATA CARA PENCATATAN DATA IDENTIFIKASI PASIEN DI RS

Untuk dapat mencatat data identifikasi pasien yang lengkap dari pasien maka perlu disediakan kolom-kolom dan cara pengisiannya/penulisannya.

1. Nomor Rekam Medis
Diisi berdasarkan dalam urutan nomor rekam medis yang sudah disiapkan, sesuai dengan aturan dari masing-masing rumah sakit.

2. Nama Pasien
a. Apabila dengan wawancara, penyebutan nama sebaiknya dengan di eja, ini dilakukan untuk menghindari kesalahan dalam penulisan nama.
b. Nama pasien harus lengkap (bukan nama panggilan)
c. Nama pasien sendiri
d. Bagi pasien wanita yang bersuami, ditulis dengan NAMA SENDIRI baru di ikuti nama
suami. Misalnya, : Ny. Suhatini Suwardjo dsb
e. Nama marga ditulis dibelakang nama sendiri, misalnya : Ny.Suciati Sihite
f. Gelar ditulis dibelakang nama, misalnya : Gunarto, Drs, Gunarsih, dr. dsb.
g. Penulisan nama harus dengan huruf cetak atau capital.
h. Pencatatan harus menggunakan ejaan yang disempurnakan. Dsb

3. Alamat
Penulisan alamat sebaiknya ditulis alamat tinggal sekarang (sesuai dengan KTP), dengan mencatat nama jalan, nomor rumah, RT?RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten atau Kota Madya dan Kode Pos.

4. Tempat dan Tanggal Lahir
Dicatat selengkap mungkin.

5. Umur
Diisi sesuai isian/kolom yang disediakan, misalnya jika umurnya masih dalam hari maka penulisan diletakan dalam kolom hari, jika umurnya bulan maka penulisan dalam kolom bulan dst.

6. Jenis Kelamin
Diisi yang jelas.

7. Status Perkawinan
a. Kawin
b. Belum/Tidak kawin
c. Duda
d. Janda

8. Agama
a. Islam
b. Protestan
c.Roma Khatolik
d. Hindu
e. Budha
f. Lainnya (………)

9. Pendidikan
a. Belum/Tidak tamat SD d. Tamat SLTA
b. Tamat SD e. Tamat Akademi
c. Tamat SLTP f. Tamat Universitas/PT

10. Pekerjaan
Ditulis pekerjaan pasien dan alamat pekerjaan lengkap dengan nomor telepon.

11. KTP
Nomor KTP harus ditulis dengan l;engkap dan jelas.

12. Suku Bangsa
Ditulis sesuai dengan sukunya

13. Nama Keluarga terdekat/Nama penanggung jawab pasien
Tulislah nama dan alamat dengan lengkap serta hubungan keluarga dengan pasien (anak, istri, adik dsb).

14. Penanggung jawab biaya perawatan
Tulis nama dan alamat jika peroranga tulis hubungan keluarga, jika instansi tulis nama instansi alamatnya.

Dalam mencatat data identitas pasien sebaiknya diusahakan sebanyak banyaknya, selengkap lengkapnya dan dengan banar, jika dalam mencari data pasien dapat diperoleh dengan selelengkap mungkin dan benar serta dapat dipertanggung jawabkan maka dengan bukti-bukti itu kita dapat menetapkan jati diri seorang pasien dengan tepat

INDEKS

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang dibuat kedalam indeks-ineks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).

1. Indeks Pasien
a. Pengertian
Indeks pasiaen adalah salah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit.
Informasi yang ada di dalam kartu ini adalah :
Halaman depan : Nama Lengkap, Kelamin, Umur
Alamat
Tempat dan Tanggal lahir
Pekerjaan

Halaman Belakang : Tanggal masuk, Tanggal Keluar, Hasil, Dokter, Nomor Rekam medis.

b. Ukuran
Ukuran kartu indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat di rumah sakit. Ukuran yang di anjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm. Untuk rumah sakit yang sangat banyak penderita rawat jalannya di anjurkan menggunakan kartu dengan ukuran ( 4,25 x 7,5 ).

c. Kegunaan
Kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang penderita.

d.Cara penyampaian
- kartu indeks di susun alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus
- Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan petunjuk dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.
- Untuk mempercepat dan mempermudah mengambilkan kartu indeks. Jika sewaktu-waktu dibutuhkan, penyusunan kartu indeks harus di berikan petunjuk dan di belakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakkan di kartu saja.
- Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus di lakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjdi.
- Untuk negara yang maju data penderita di masukkan kedalam komputer.

e. Lama penyimpanan
Lama penyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpsnsn berkas rekam medis.

f. Alat penyimpan
Menggunakan lemari & laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 1 kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm. Sehingga 1 lemari besi & 1 dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu.
Menggunakan alat yang berkotak-kotak yang dapat di putar (nama register kosong indesk file).

2. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
a. Pengertian
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit.
Informasi yang ada didalam kartu ini adalah :
Nomor Kode
Judul, Bulan, Tahun
Nomor penderita
Jenis kelamin
Umur
Untuk indeks Operasi ditambah : Dokter bedah, hari pre operasi, post po, pasien meninggal keluar (sembuh, cacat).

Untuk indeks penyakit ditambah : Diagnose lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/keluar (sembuh, cacat).
b. Kegunaan
Meyuguhkan data pelayanan yang di perlukan dalam survey kemampuan rumah sakit.
Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dll.

c.Cara penyimpanan
Kartu-kartu indeks di simpan dalam laci menurut nomor urut. Secara periodik harus di amati kemungkinan kesehatan penyimpanan kartu-kartu indeks harus nampak rapi, tulisannya gampang di baca, pengisiannya harus dengan tinta atau dengan mengetik. Pada akhir tahun baris terakhir di bawahnya dibuat garis warna merah pada setiap kartu.

3.Indeks dokter
a. Pengertian
Indeks dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan pelayan medik pada pasien.
b. kegunaan
untuk menilai pekerjaan dikterr dan bukti pengadilan

4.Indeks Kematian
a. Informasi yang tetap dalam indeks kematian :
- Nama penderita
- Nama Rekam medis
- Jenis kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah
b. Kegunaan
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.

c.Cara penyimpanan
Di susun menurut nomor indeks kematian.

Anggota kelompok :
DESSY DWI ANGGRAINI
WASIS WENING R.A
RAIHAN
EDI PURNIAWAN
ASIH PRATIWI

Sabtu, 09 Mei 2009

Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis



Sejarah & Perkembangan Rekam Medis baik Tingkat Internasional maupun Nasional

Pendahuluan

Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu.
Secara teoritis Rekam medis dapat diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnase, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, termasuk pengobatannya, baik yang menjalani rawat jalan, rawat inap, atau rawat gawat darurat”.
Dengan demikian rekam medis seorang pasien harus berisikan segala informasi tentang status kesehatan pasien, dimana hal ini dapat dijadikan dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya pada pasien tersebut di sarana pelayanan kesehatan.

Sejarah & Perkembangan Rekam Medis tingkat Internasional

Pada awalnya disadari oleh para ilmuwan di bidang kesehatan bahwa RM telah dilaksanakan sejak lama. Dalam sejarah, lahirnya rekam medis hampir bersamaan dengan lahirnya ilmu kedokteran. Dari sebuah penemuan para arkeolog di dinding gua batu di spanyol, di dapat peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara praktek pengobatan, antara lain tentang amputasi jari tangan, yang diduga telah berumur 25.000 tahun (pada zaman paleoliticum).

Pada Zaman Mesir kuno
Dewa Thoth
seorang ahli pengobatan, yang sampai dijuluki dengan Dewa Kebijaksanaan. ia mengarang antara 36 s.d 42 buku. Enam buku diantaranya mengenai masalah kedokteran (Tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan)
Imhotep
Hidup di zaman piramid antara 3000 – 2500 SM, menjabat sebagai Kepala Arsitek Negeri dan Penasehat Medis Raja Fir’aun. ia adalah seorang dokter yang mendapat kehormatan sebagai medical demiggod. ia membuat papyrus yaitu dokumen imlu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.
Ebers Papyrus
Papyrus ini oleh Universitas Leipzing (Polandia) berisi observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.

Pada zaman Yunani kuno
Terdapat seseorang yang dikenal sebagai dewa kedokteran yakni Aeculapius. Tongkatnya yang dililit oleh ular menjadi simbol kedokteran sampai saat ini.
Selain itu dikenal juga Hippocrates sebagai bapak ilmu kedokteran. beliaulah yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu modern, mengenyampingkan ramalan dan pengobatan mistik, serta melakukan penelitian observasi dengan cermat yang sampai saat ini masih dianggap relevan. Hasil penelitian terhadap pasien tersebut sampai saat ini juga masih dapat dibaca oleh para dokter. Beliau mengajarkan pentingnya menuliskan catatan penemuan medis kepada murid-muridnya.

Pada zaman Romawi
Setelah zaman yunani berakhir kemudian berganti dengan zaman Romawi. di zaman ini terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam perkembangan dunia kedokteran yaitu Galen dan St. Jerome yang memperkenalkan pertama kali istilah rumah sakit (Hospitalia) yang didirikannya pertama kali di Roma italia pada tahun 390 M.

Pada zaman Byzantium
Perkembangan ilmu kedokteran hanya mencapai pada 3 abad pertama. Adanya pencatatan apa yang dilakukan oleh para rahib (dokter kuno). Dikenal beberapa pengarang ilmu kedokteran : Aetius, Alexander, Oribasius & Faul.

Pada zaman Yahudi
Ditemukan buku “ Leviticus” yang membicarakan hal sanitasi dan higienis : Efek menyentuh benda-benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan, jenis makanan yang mengandung gizi, cara membersihkan ibu yang baru bersalin. Segi kebersihan lainnya.
Pada zaman keemasan Dinasti Islam zaman Muhammad)
Pada perkembangan zaman keemasan Dinasti Islam, Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes merupakan tokoh yang berperan dalam penulisan catatan klinik yang lebih baik maupun buku-buku kedokteran seperti “Treatise on Smallpox and Measles”.

Pada zaman Renaissance
Pentingnya rekam medis mulai sangat terasa sejak didirikannya Rumah Sakit St. Barthelomew di London. RS ini sangat menekankan pencatatan laporan/ instruksi medis yang harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggungjawabannya kepada pasiennya. RS ini juga yang mempelopori adanya pendirian perpustakaan kedokteran.

Pada abad 18, Rumah Sakit Penansylavania di Philadelphia didirikan oleh Benyamin Franklin pada tahun 1752. Kemudian tahun 1771 rumah sakit New York didirikan. dan pencatatan rekam medis baru dilakukan pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862 pengindeksan penyakit dan kondisi penyertanya baru dilakukan.

Abad 19, perkembangan dunia rekam medis semakin berkembang, dengan dibukanya rumah sakit umum Massacussect di Boston tahun 1801. RS ini memiliki rekam medis dan katalog pasien lengkap. tahun 1871 mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Indeks Utama Penyakit (KIUP).

Abad 20 rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan/organisasi/ikatan tenaga medis (dokter) di negara barat. Pada tahun 1902 American Hospital Association (AHA) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Hingga tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan pidato ilmiahnya tentang “A clinical chart for the record of patient in small hospital” atau inti pidatonya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi kepentingan pasien maupun pihak rumah sakit. Perkembangan berikutnya yaitu sebagai berikut;
a. Tahun 1935 di Amerika mulai muncul 4 buah sekolah rekam medis
b. Tahun 1955 sekolah tersebut telah berkembang hingga 26 sekolah.
c. Di Inggris didirikan 4 buah sekolah rekam medis tahun 1948.
d. Australia medirikan sekolah rekam medis oleh seorang ahli rekam medis berkebangsaan Amerika Ny. Huffman.

Sejarah & Perkembangan Rekam Medis tingkat Nasional

Di Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan adanya resep-resep jamu warisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke generasi melalui catatan pada daun lontar dan sarana lain yang dapat digunakan sesuai dengan zamannya.
Walapun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak zaman penjajahan, namun perhatian untuk pembenahan yang lebih baik dapat dikatakan mulai sejak diterbitkannya
1. Keputusan Men.Kes.RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa semua rumah sakit diharuskan mengerjakan medical recording dan reporting, dan hospital statistic. Keputusan tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya
2. Keputusan Men.Kes.RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit. “ Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan) yang baik, maka setiap RS diwajibkan : mempunyai dan merawat statistik yang up to date, membina medical record berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan “.
3. Keputusan Men.Kes.RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978, tentang SOTK RSU. “ Sub Bagian (Urusan) Pencatatan Medik mempunyai tugas mengatur Pelaksanaan Kegiatan Pencatatan Medik “.
4. UU No. 23 tahun 1992 twntang kesehatan.
5. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
6. Adanya UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004.
7. PerMenKes RI No. 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medik (Medical Record).

Kesimpulan
Dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan, kehadiran perekam medis sangat diperlukan dalam bidang kesehatan. Rekam medis berguna untuk menunjang tertib administrasi, tanpa di dukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi tersebut dapat berhasil.
Sebagai pelaksana Rekam Medis, kita perlu mengetahui sejarah & perkembangan rekam medis, dan perubahan apa saja yang terjadi dalam sistem rekam medis. Baik yang terjadi di tingkat nasional maupun internasional. Perubahan tersebut di mulai dari perbaikan catatan kesehatan melalui standarisasi rumah sakit dan organisasi yang telah terjadi sejak zaman dahulu kala.
Seiring berkembangnya zaman, dalam tahun-tahun belakangan ini terjadi beberapa kali perubahan sebutan untuk orang yang melaksanakan pengelolaan rekam medis sebagaimana perubahan nama sebutan untuk Unit Rekam Medis. Hal ini terjadi karena adanya perhatian dan kesadaran tinggi terhadap pentingnya sistem rekam medis serta adanya suatu pemikiran tentang pengembangan sistem informasi kesehatan yang terkomputerisasi.
Kesimpulan yang dapat diambil tentang rekam medis secara umum adalah rekam medis merupakan:
1. alat komunikasi antar tenaga kesehatan
2. dasar perencanaan pengobatan/perawatan
3. bukti tertulis atas segala pelayanan/ perawatan / tindakan
4. bahan analisa, penelitian dan evaluasi mutu yankes
5. alat perlindungan hokum
6. pendidikan dan penelitian
7. dasar perhitungan biaya pelayanan medis
8. sumber ingatan yang harus di dokumentasikan
9. bahan pembuatan laporan kesehatan
Kini, kemajuan perekaman kegiatan dibidang kedokteran/kesehatan ini, tidak saja tertulis di atas kertas, tapi telah masuk ke era elektronik seperti komputer, mikrofilm, pita suara dan lain-lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa kegiatan pelayanan Rekam Medis yang telah dilakukan sejak zaman dulu sangat berperan dalam perkembangan dunia pengobatan.

Kelompok 3 :
Alifia Wahyu ( 3011 )
Febrina Listyawati ( 3012 )
Ria Desiana ( 3017 )
Kartika Mayangsari ( 3019 )
Retno Hastuti ( 3020 )
Teguh Umar Shidiq ( 3022 )
Suriani ( 3023 )
Kustini Dwi L ( 3024 )
Marsha Vebriana S ( 3025 )
Endiah Shinta ( 3026 )

Kamis, 07 Mei 2009

STATISTIK PELAPORAN LAYANAN KESEHATAN

Statistik dapat digunakan untuk menghitung berbagai macam indikator statistik layanan kesehatan. Dalam artikel berikut ini akan diulas beberapa indikator didasari pada fasilitas kesehatan, seperti indikator Statistik Rumah Sakit.
Pengumpulan data di Rumah Sakit merupakan data yang dikumpulkan setiap hari dari pasien rawat jalan dan rawat inap. Data tersebut berguna untuk memantau perawatan pasien setiap hari, minggu, bulan, dan lain-lain. Informasi dari statistik rumah sakit digunakan untuk perencanaan memantau pendapatan dan pengeluaran dari pasien oleh pihak manajemen rumah sakit.
Beberapa istilah yang telah dikembangkan, seperti;
• Hospital patient, seorang indiviu yang mendapatkan layanan medis RS
• Hospital inpatient, seorang pasien yang telah mendapatkan layanan rumah sakit berupa menginap, perawatan, pengobatan dan umunya pasien tersebut telah menginap minimal 1 malam
• Hospital newborn inpatient, bayi yang dilahirkan di RS. Umumnya bayi baru lahir ini dihitung terpisah karena mereka mendapatkan layanan yang berbeda
• Inpatient hospitalization, periode dalam kehidupan pasien yang ketika ia dirawat di satu rumah sakit terus-menerus, tidak terputus kecuali cuti perawatan
• inpatient admission, prosedur penerimaan untuk pasien menginap di RS termasuk ruangan, perawatan dimana pasien menginap
• Inpatient discharge, akhir dari periode pasien menginap sampai keluar dari RS, setelah disetujui oleh RS. Umumnya melalui persetujuan bersama dokter yang merawat, pergi menemui penasihat pengobatannya, dirujuk ke fasilitas lain, atau meninggal
• Hospital outpatient, pasien rumah sakit yang mendapatkan layanan di satu atau lebih dari fasilitas rumah sakit, ketika tidak dirawat atau dalam home care patient. Seorang pasien rawat jalan dapat diklasifikasikan pada pasien yang datang pada fasilitas gawat darurat atau dapat juga datang ke klinik.

Saluran Pengiriman Laporan
Laporan dibuat rangkap 6 ( kecuali laporan yang bersifat individual dibuat rangkap dua):
Laporan asli dikirim ke Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Bagian informasi rumah sakit Dep. Kes. RI sedang rangkap ke dua dan seterusnya dikirim kepada:
 Kepala Kantor Wilayah Dep. Kes. RI
 Kepala Dinas Kesehatan Dati 1
 Direktur rumah sakit
 Kepala bagian Sekertariat rumah sakit
Khusus laporan individual pasien rawat inap, keadaan keterangan rumah sakit dan peralatan rumah sakit (RL 2.1, RL 2.2, RL 2.3, RL 4a, dan RL 5a)masing- masing dibuat 2 rangkap. Rangkap pertama dikirim ke Direktorat Jendral pelayanan medik, sedang tembusan untuk arsip rumah sakit.

Data sensus pasien rawat inap
Data sensus ini merupakan data yang harus dikumpulkan setiap hari dan merupakan aktivitas pasien selama 24 jam periode waktu lapor. Termasuk pada pasien yang masuk dan keluar pada 24 jam sebelumnya. Umumnya pelaporan dimulai dari pukul 00.01 pagi dan berakhir di pukul 12.00 malam. Dalam sensus ini, bayi dihitung terpisah dari pasien dewasa dan anak-anak. Sebelum menggabung, perlu diperhatikan bahwa sensus mengutamakan jumlah pasien rawat inap di setiap jam, seperti di sebuah rumah sakit dengan 300 tempat tidur, hasil sensus adalah pada pukul 2 sore berjumlah 250, tetapi 1 jam kemudian pasien menjadi 245. Kasus pasien misalnya seorang pasien dirawat karena sakit jantung pukul 1 sore dan meninggal pukul 4 sore, maka pasien tersebut sudah terhitung sebagai pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama. Karenanya tidak dihitung dalam sensus, dihitung secara terpisah. Satu unit pengukuran, menggambarkan layanan yang diterima oleh satu pasien selama periode 24 jam yang dinamakan sebagai hari layanan pasien.
Sebagai contoh: sebuah rumah sakit mempunyai sensus pasien rawat sebanyak 240 di hari pertama, hari kedua 253 dan hari ketiga 237. Total dari hari layanan pasien untuk 3 hari adalah 730, jika total tersebut dibagi 3 hari, maka didapati rata-rata sensus harian. Nilai rata-rata sensus harian adalah rata-rata jumlah pasien yang dirawat selama satu periode tertentu.
Pada rata-rata sensus harian ini, bayi baru lahir dihitung terpisah dari sensus harian dewasa yang digabung dengan anak-anak, sehingga tentu saja seharusnya rata-rata sensus harian anak+dewasa lebih besar dari rata-rata sensus harian bayi baru lahir.

Isian Tempat Tidur Pasien Rawat Inap atau Inpatient Bed Occupancy Rate(BOR)
Indikator rumah sakit lainnya adalah isian tempat tidur pasien rawat inap rate (BOR), yang merupakan presentase dari penggunaan tempat tidur yang tersedia pada satu peiode waktu tertentu. Umumnya semakin besar BOR akan bertambah pemasukan dari rumah sakit. Contoh dari 200 pasien yang mengisi 280 tempat tidur pada satu hari, maka BOR nya adalah 200/208 x 100% atau 71,4%. Bila ingin dihitung lebih dari satu hari, maka harus dikalikan pada jumlah hari yang sesuai dengan periode waktu yang diinginkan. Misalnya ingin mengetahui BOR 1 minggu, artinya pasien inap dalam 1 minggu (misalnya 1729) dibagi (dengan 280 tempat tidur yang dikalikan dengan 7) x 100%. Angka penyebut yang difomula adalah kemungkinan maksimum pasien yang dapat dirawat, sesuai dengan tempat tidur yang tersedia.

Bed Turn Over Rate (BTO)
Ukuran lainnya yang juga digunakan mengukur utilisasi rumah sakit adalah bed turn over rate. Indikator ini berguna untuk melihat berapa kali tempat tidur rumah sakit digunakan. Beberapa formula menggunakan rate dan tidak ada persetujuan umum yang mengatakan bahwa indikator ini tepat untuk mengukur utilitas rumah sakit, tetapi bagaimanapun administrator rumah sakit masih menggunakannya karena mereka ingin juga mellihat keselarasan dari indikator lainnya yang terkait seperti length of stay dan bed occupancy rate. Ketika occupancy rate bertambah dan length of stay memendek maka akan tampak efek dari perubahan atau bed turn over rate.
Di Amerika terdapat dua cara perhitungan, yaitu:
a. Direct bed turn over rate, adapun contoh perhitungannya adalah total jumlah penggunaan (termasuk kematian) dalam satu periode dibagi dengan tempat tidur yang tersedia dalm satu periode tersebut.
b. Indirect bed turn over rate, dengan contoh perhitungannya adalah occupancy rate (dalam desimal) dikali dengan jumlah hari dalam satu periode dibagi dengan rata-rata lama perawatan.

Lama perawatan atau length of stay
Lama perawatan yang dihitung dari setiap pasien masuk inap sampai hari keluar dari rumah sakit. Dapat dihitung dengan mengurangi tanggal pasien tersebut keluar dengan tanggal pasien itu masuk, bila ada pada periode/bulan yang sama. Misalnya masuk tanggal 5 Mei dan keluar pada tanggal 8 Mei, maka lama hari rawat adalah (8-5) atau 3 hari. Tetapi bila tidak ada bulan yang sama, maka perlu adanya penyesuaian, misalnya masuk tanggal 28 Mei dan keluar tanggal 6 Juni, maka perhitungannya adalah 31 (Mei) – 28 (Mei) + menjadi 9 hari. Dan bila pasien masuk dan keluar pada hari yang sama, lama hari rawatnya adalah 1 hari.
Total dari lama hari rawat dapat diartikan sebagai jumlah hari rawat yang didapat pada pasien, sampai pasien keluar atau meninggal. Rata-rata lama hari rawat adalah total dari lama hari rawat pasien dalam satu periode tertentu dibagi dengan jumlah pasien yang keluar pada periode yang sama. Sama seperti dengan BOR dan sensus, bayi baru lahir juga dihitung terpisah dengan anak dan dewasa.

Angka kematian di rumah sakit

GDR (Gross Death Rate)
Hitungan rate untuk kematian didasari pada jumlah pasien yang keluar, hidup atau meninggal. Kematian merupakan akhir dari periode perawatan. Pada kematian dibedakan kematian secara keseluruhan atau gross death rate, kematian yang telah disesuaikan dengan lebih dari 48 jam perawatan dikenal sebagai net death rate, kemudian kematian bayi baru lahir atau yang dikenal dengan newborn death rate, lalu kematian bayi lahir meninggal atau fetal death rate, kematian atas ibu melahirkan atau kematiannya yang berhubungan dengan melahirkan atau selama masa kehamilan, dikenal maternal death rate.
Dasar dari angka kematian kasar rumah sakit adalah merupakan kematian dari fasilitas kesehatan. Perhitungannya didapat dengan cara:

Jumlah pasien rawat yang meninggal termasuk bayi baru
Lahir dalam satu periode waktu tertentu
_____________________________________________ x

Jumlah pasien yang keluar (dewasa+anak, bayi baru lahir
yang meninggal) pada waktu yang sama

Kelompok 7:
Novirianti 3158
Bagus Prasetyo 3160
Vildaniar Januarista W. 3161
Octia Lestyaningrum 3167
Wahyu Dhana P. 3173
Hephi Rachmawati 3181
Irfan Angga 3183
Mawas Esti Utami 3185
Yulita Ismaya 3186
Sujatmirah 3194

Selasa, 05 Mei 2009

SISTEM PENGOLAHAN PASIEN

Sistem pengelolaan rekam medis meliputi beberapa sub-sistem antara lain :

Analisa & Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)
Semua berkas pasien rawat inap akan masuk ke Instalasi Catatan Medik (ICM) beserta lembaran pengembalian. Masing-masing unit/ bangsal menyerahkan berkas tersebut masih dalam keadaan belum disusun. Adapun standar penyusunan berkas rumah sakit meliputi : ringkasan Masuk & Keluar RS, ringkasan Setelah Penderita Keluar RS, pengantar rawat inap, anamnesis, pemeriksaan jasmani, peringkasan anamnesa dan pemeriksaan Jasmani, hasil Pemeriksaan Laboratorium, hasil Pemeriksaan EKG (control Istimewa, pengamatan berat badan, pengawasan saluran transfuse, penghitungan cairan dalam waktu 24 jam), rencana pengelolaan dan catatan pengembangan, rekaman asuhan keperawatan ( pelaksanaan perawatan kesehatan, resume keperawatan, ringkasan pengkajian ), lembaran konsultasi dan jawaban konsultasi, daftar pengobatan orang Sakit, rekam medis harian, pernyataan persetujuan tindakan/ diagnosa/ operasi, laporan pra-pasca bedah, catatan anastesi, ringkasan perawatan dan pengobatan serta lembar grafik
Standar penyusunan untuk berkas rekam medis anak sama dengan berkas rekam medis dewasa. Proses assembling berawal dari pengambilan berkas dari masing-masing bangsal. Kemudian dicek tanggal dikumpulkan, bangsal yang mengirim jumlah berkas. Dan dilakukan proses analisis kelengkapan berkas rekam medis. Jika berkas belum lengkap maka akan disortir ke rak sortir. Setelah itu petugas Instalasi Catatan Medik memanggil dokter yang bertanggung jawab dalam pengisian berkas rekam medis tersebut untuk dilengkapi.





Kode Penyakit (Coding)
Yaitu pemberian kode atas diagnosis penyakit atau operasi atau tindakan berdasar klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan : ICD-10 untuk mengkode penyakit, ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan. Sedangkan prosedur koding yaitu : memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10, menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas, melakukan pengolahan klasifikasi penyakit, memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien. hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional Classification of Procedure in Medicine). Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean.

Indek Penyakit (Index)
Indeksing berarti mengindeks kode penyakit ke dalam komputer sehingga di dapatkan data mengenai kode penyakit yang nantinya dapat digunakan sebagai bahan penelitian.
Prosedur indeksing adalah: Setelah kode penyakit didapatkan, maka kode tersebut dimasukkan ke database komputer dengan program DOS menurut data pasien pada berkas rekam medis tersebut. Untuk membuka data pasien di komputer digunakan nomor rekam medis pasien yang diketikkan pada kolom rekam medis. Setelah itu, akan keluar data pasien yang kita inginkan dan masukkan kode penyakit yang telah ada pada berkas rekam medis pasien tersebut. Di dalam koding dan indeksing memberi kode penyakit-penyakit dengan menggunakan ICD-10. Kemudian setelah melakukan pengkodean, diinput ke komputer dengan indeksing, hal ini dapat digunakan untuk pemberian kode dan indeksing pada diagnosa, penyebab cidera dan penyebab kematian.

Disusun oleh

Noviya Chandra (3058)
Nourmalita Sari P (3074)
Andi Prihantoro (3085)
Linda Ricawati (3092)
Ade Denawan (3095)
Nur Isnaini (3098)
Arif Budiman (3099)
Yudi Prasetya (3101)
Mangenjali MAP (3105)
I Nyoman Resana (3106)


Reference yang digunakan : protap,HIM
APA ITU REKAM MEDIS

Jika kita mendengar kata rekam medis untuk yang pertama kali ataupun untuk orang awam, pasti akan berpendapat bahwa rekam medis adalah radiologi atau ronsen. Memang kata rekam medis di indonesia belum familiar di telinga masyarakat. Hal ini di sebabkan karena kurangnya sosialisasi rekam medis atau justru ketidak pedulian masyarakat tentang perkembangan ilmu kesehatan di indonesia. Untuk lebih jelasnya, mari kita bahas apa itu rekam medis dan apa tujuan dan fungsi rekam medis.
A. Pengertian rekam medis
Rekam medis bukanlan suatu kata kerja, atau lebih mengarah ke kata benda. Banyak sekali pakar yang mendefinisikan rekam medis, antara lain:
1.Edna K. Kuffman, RRA (1994)
Rekam medis adalah rekamam atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,bilamana, dan bagaimana pelayanan yang di berikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang di peroleh serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.
2.Depkes RI (2008)
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen identitas pasien,pemeriksaan,pengobatan,tindakan yang telag di berikan kepada pasien.
Seiring perkembangan teknologi informasi rekam medis berkembang menjadi rekam kesehatan yang sebelumnya data medis terpisah – pisah pada masing – masing pasien, dengan teknologi komputerisasi, data medis terkumpul menjadi satu database.
3.Menurut Permenkes No. 749a/Permenkes/XII/1989.
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan mengenai identitas pasien,hasil pemeriksaan,pengobatan,tindakan,dan pelayanan lainnya.
4.Menurut Gemala Hatta
Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya,termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan pengobatan masa lampau.
5.Waters dan Murphy
Kompendiun yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan pasien.
6.IDI
Sebagai rekamam dalam bentuk tulisan dan aktivitas pelayanan yang di berikan oleh pelayanan medik.
B. Tujuan dan Fungsi rekam medis.
Secara umum tujuan rekam medis atau rekam kesehatan adalah menunjang tercapainya tertip adsminitrasi dalam rangka peningkatan upaya kesehatan di rumah sakit. Selain itukegunaan rekam medis secara mudah adalah ALFRED yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, legal, financial, riset, edukasi, dan dokumentasi.
Seiring perkembangan teknologi informasi tujuan dan fungsi rekam medis di bagi menjadi 2, yaitu pelayanan pasien secara primer dan sekunder.
1. Tujuan primer rekam medis:
a. Bagi pasien
1.Mencatat jenis pelayanan yang di terima
2.Bukti pelayanan
3.Mengetahui biaya pelayanan.
b. Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatan
1.Membantu kelanjutan pelayanan
2.Sarana pengikat klinisi
3.Menunjang pelayanan pasien
4.Mendokumentasikan pelayanan pasien
5.Menghasilkan rencana pelayanan
6.Mendokumentasikan faktor resiko pasien
c. Bagi manajemen pelayanan pasien
1.Menganalisis kegawatan penyakit
2.Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
3.Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
4.Memberikan corak dalam menggunakan sarana pelayanan
d. bagi penunjang pelayanan pasien
1.Alokasi sumber
2.Menilai beban kerja
3.Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja
e. Bagi pembayaran dan penggantian biaya
1.Mengajukan klaim asuransi
2.Menangani Pengeluaran
3.Melaporkan pengeluaran
4.Menetapkan biaya yang harus di bayar
2. Tujuan Sekunder rekam medis
a. Edukasi
1.Bahan pengajaran
2.Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
3.Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
b. Peraturan
1.Bukti pengajuan perkara ke pengadilan
2.Membantu pemasaran pengawasan
3.Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
4.Membandingkan Organisasi pelayanan kesehatan
c. Riset
1.Mengembangkan produk baru
2.Melaksanakan riset klinis
3.Menilai Teknologi
4.Studi keluaran pasien
5.Mengidentifikasi populasi yang beresiko
d. Pengambilan kebijakan
1.Mengalokasikan sumber – sumber
2.Melaksanakan rencana strategis
3.Memonitor kesehatan masyarakat
e. Industri
1.Melaksanakan Riset dan pengembangan
2.Merencanakan strategi pemasaran

Demikian artikel mengenai rekam medis yang sedikit banyak akan memberikan gambaran tentang rekam medis. Sehingga tidak rancu lagi mengenai rekam medis.







PENULIS:
1.Puput Sugiarto (2986)
2. Hanung Dwi P (2990)
3.Anisa Wiranti D (2997)
4.Arifah Sulchana (2998)
5.Mega Baqiyah F (3000)
6.Furi Linanda (3002)
7.Novita Chandra D (3003)
8.Ivana Putri R (3004)
9.Inten Layungsari (3010)

Referensi : Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.




SISTEM PENYIMPANAN
Banyak pilihan yang tersedia dalam melakukan penyimpanan rekam medis, diantaranya dengan menempatkan berkas rekam medis kedalam lemari terbuka (open shelves) , lemari cabinet (filing cabinet) atau dengan menggunakan teknologi microfilm maupun digital scanning dan terakhir secara komputerisasi (rakam medis elektronik). Pilihan terhadap cara yang akan diambil tergantung pada kebutuhan dan fasilitas rumah sakit. Pada rumah sakit yang masih menggunakan rekam medis dengan format kertas, bila jumlah berkas rekam medis masih sedikit gunakan kertas saja. Sedangkan untuk rumah sakit dengan jumlah berkas rekam medis yang banyak, kombinasi dari sistem penyimpanan dibawah ini dapat menjadi pilihan.
1. Sistem penomoran langsung (straright numerical filing system)
Penyimpanan dengan sistem nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan nomornya. Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan berurutan dalam satu rak, yaitu 462931, 462932, 462833, 462934.
Kelebihan dari sistem penyimpanan ini adalah mudah dalam mengambil berkas rekam medis yang banyak dari rak aktif dan tidak aktif. Kemudahan lainnya adalah sistem penyimpanan ini mudah dimengerti bagi tenaga baru. Sedangkan kelemahannya: Petugas harus melihat seluruh angka sehingga mudah keliru dalam mengambil berkas dari rak penyimpanan.

2. Sistem angka akhir (terminal digit filing system)
Contoh: nomor 26 - 03 -60
26 - -, angka ketiga (tertiary digit)
- 03 -, angka kedua (secondary digit)
- - 60, angka pertama (primary digit)
Kelebihan:
(a) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata dalam rak penyimpanan
(b) Petugas tidak berdesak-desakkan disatu tempat
(c) Pekerjaan akan terbagi rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama tiap harinya untuk setiap seksi
(d) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap seksi, pada saat ditambahnya rekam medis baru
(e) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap seksi terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong
(f) Memudahkan dalam perencanaan peralatan penyimpanan
(g) Kekeliruan peyimpanan dapat dicegah atau terkendali karena petugas hanya melihat dua digit angka terakhir dalam memasukkan rekam medis ke rak penyimpanan
(h) Hanya melihat angka pertama dengan rak yang mudah dihafal
(i) Disusun lagi melihat angka kedua dan kemudian RM disimpan berdasar angka ketiga
(j) Lebih mudah efisien, efektif.
Kelemahan: Memerlukan tempat/ruang yang lebih besar . oleh karena sebaran nomor sesuai dengan rak untuk rumah sakit besar dengan volume yang besar dan rekam medis yang tebal.
3. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing System)
Contoh: 29-14-98 99-04-99
29-14-99 99-04-00
30-14-00 00-05-01
Kelebihan:
a) Mudah pengambilan untuk 100 berkas.
b) Pergantian angka tengah mudah dan penyebaran nomor merata sehingga tanggung jawab petugas dapat dibagi per area
c) Penyebaran nomor-nomor lebih merata pada rak penyimpanan.
d) Petugas dapat bekerja pada seksi-seksi tertentu sehingga menghindarkan kekeliruan penyimpanan.
Kelemahan :
a) Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.
b) Terjadi rak-rak lowong untuk area tertentu bila rekam medis dialihkan ke area penyimpanan inaktif.
c) Sistem angka tengah tidak dapat digunakan dengan baik untuk nomor-nomor yag lebih dari angka.

4. Sistem Mikrofilm (Microfilm)
Mengingat rekam medis kertas membutuhkan ruang penyimpanan yang luas dan cenderung bertambah dari waktu ke waktu, sejak 40 tahun yang lalu microfilm mulai diperkenalkan sebagai alternative pilihan lain. Proses microfilm adalah suatu proses mengubah lembaran rekam medis kertas menjadi bentuk negative film yang lebih kecil dari kuku kelingking orang dewasa dan disebut micrifis (microfiche). Microfilm dapat berbentuk gulungan kecil film (roll) yang menghimpun ribuan gambar/ ratusan berkas rekam medis. Fersi ini baik untuk rekaman inakti. Jenis microfilm lain disebut jaket. Satu lembar jaket microfilm memuat beberapa puluh microfis yang terhimpun dalam satu lembar jaket microfilm. Biasanya tahapan pelaksanaan microfilm sebagai berikut:
a) Penyusutan/ retensi berkas inaktif atau yang jarang digunakan
b) Penilaian berkas yang mau diretensi
c) Pemotretan berkas yang mau diretensi
d) Pemberian jaket microfilm
e) Penjajaran bentuk microfilm dengan sistem penyimpanan disesuaikan dengan sistem yang pilih, misalnya system penjajaran kelompok angka tepi atau jenis lainnya.

5. Sistem Penyimpanan Pencitraan (maging)
Merupakan suatu proses mengubah atau mentransfer gambar dalam bentuk kertas atau film (radiology) ataupun gambar medis (seperti grafik EKG,EEG, CTG, USG, Echo dan lain-lain) kedalam software melalui data digital seperti scanner/pencitraan. Dalam rekam medis manual (paper based record) film radiologi disimpan tersendiri diunit radiologi sedangkan untuk hasil gambar USG, Echo, EEG, dan ECG biasanya ditempatkan pada berkas Rekam medis.

Disusun oleh:
ARIN UTAMI 3109
TRI WAHYUNINGSIH 3113
SRI KABUL SAPUTRO 3118
FEBRINA. WP 3132
SULISTIA UMAERA 3136
FITRI WAHYUNNGRUM 3138
MAYASARI AGUSTINA 3142
ARUM IKA YULIANAWATI 3144
SURYA NUGRAHA 3155